喫煙
裸火使用
危険物持込	　承認申請書	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　南会津地方広域市町村圏組合
　消防署長　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
申請防火対象物	所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　	
	名称		用途		
	関係者		
	防火管理者		
承認を受けよう
とする行為	種別	喫　　煙　　　　　裸火使用　　　　　危険物品持込	
	期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	理由		
	内容		
行為者	住所		
	職名		
	氏名	（年齢　　歳）　男 ・ 女	
火災予防上講じた措置		

　上記の件承認する。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　承認番号　第　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　南会津地方広域市町村圏組合
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　消防署長　　　　　　　　　　　　	
 備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。